Inschrijfformulier Women Self Defense 16+

Voornaam *

Achternaam *

Geboortedatum

Bijv. DD-MM-YYYY

E-mail adres *

Telefoonnummer *

Adres *

Huisnummer

Postcode *

Bijv. 1234AA

Woonplaats *

Datum inschrijving

Bijv. DD-MM-YYYY

Lidmaatschap

Losse les "Women Self Defense": €15,-

10-rittenkaart "Women Self Defense" : €120,- (€12,- per les)

Abonnement "Women Self Defense": €43,- p/m (€9,92 per les)

Gegevens automatische incasso

Bankrekening nummer (IBAN) *

Tenaamstelling *

Ik ben 18 jaar of ouder

Ja Nee

Voor de inschrijving en automatische incasso machtiging moet je 18 jaar of ouder zijn of toestemming hebben van een ouder/verzorger.

Voornaam ouder/verzorger *

Achternaam ouder/verzorger *

E-mail adres ouder/verzorger *

Telefoonnummer ouder/verzorger *

Hierbij machtig ik Gracie Jiu Jitsu Gouda om de eenmalige inschrijfkosten (€25,-) en maandelijkse contributie te incasseren per automatische incasso. *

Nee Ja

Eenmalige inschrijfkosten

Gracie Jiu Jitsu Gouda hanteert eenmalig €25,-inschrijfkosten. Je ontvang een gratis "Women Self Defense Crew"-sportshirt bij inschrijving van je abonnement. (Zolang de voorraad strekt).

T-shirt maat

Je ontvang een gratis "Women Self Defense Crew"-sportshirt bij inschrijving van je abonnement. (Zolang de voorraad strekt).

Je hebt gekozen voor een losse les.

Deze les kan cash betaald worden of via betaalverzoek via Whatsapp.

Je hebt gekozen voor een 10-rittenkaart

Deze rittenkaart kan cash betaald worden of via betaalverzoek via Whatsapp.

Contactpersoon in geval van nood

Voornaam contactpersoon ICE *

Achternaam contactpersoon ICE *

Telefoonnummer contactpersoon ICE *

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden *

Nee Ja

Ik geef toestemming om mijn e-mailadres te gebruiken voor nieuwsberichten over Gracie Jiu Jitsu Gouda.

Nee Ja

Ik wil graag toegevoegd worden aan de Whatsappgroep van Gracie Jiu Jitsu Gouda.

Nee Ja

Privacy

Deze gegevens worden alleen opgeslagen voor de ledenadministratie en eenmalig instellen van de automatische incasso. Contactgegevens worden enkel gebruikt om eventueel contact op te nemen aangaande het lidmaatschap bij Gracie Jiu Jitsu Gouda. Deze gegevens worden niet gedeeld met derden of zonder toestemming gebruikt voor commerciële doeleinden.

Let op

Onze reactie op je inzending kan bij Gmail- en Hotmailaccounts in de spambox belanden. Houd deze map dus ook even in de gaten! (Mocht het in deze spambox staan, zou je ons erg helpen door onze mail als "veilig" te markeren).

Captcha